Thứ 4, 20/10/2008
Những khó khăn, thách thức của hệ thống y tế cơ sở  (10/06/2013)
Củng cố, nâng cao chất lượng hoạt động của hệ thống y tế cơ sở là một chiến lược lớn, nhất quán qua nhiều thời kỳ trong sự nghiệp chăm sóc, bảo bệ và nâng cao sức khỏe nhân dân.
 NHỮNG KHÓ KHĂN, THÁCH THỨC

 CỦA HỆ THỐNG Y TẾ CƠ SỞ  

                                   Tiến sĩ Lưu Hoài Chuẩn

 

Củng cố, nâng cao chất lượng hoạt động của hệ thống y tế cơ sở là một chiến lược lớn, nhất quán qua nhiều thời kỳ trong sự nghiệp chăm sóc, bảo bệ và nâng cao sức khỏe nhân dân.

Từ khi đất nước bước vào thời kỳ đổi mới, với những chính sách mới về kinh tế, xã hội, môi trường kinh tế-xã hội có nhiu thay đổi  thì các chính sách về y tế nói chung và hệ thống y tế cơ sở nói riêng đã có những biến chuyển bước ngoặt để thích ứng với tình hình mới.

Có thể nói,  hệ thống y tế cơ sở cũng đã từng bước được củng cố  vững chắc để đảm đương nhiều nhiệm vụ nặng nề, phức tạp trong điều kiện có nhiều thuận lợi và cũng có nhiều những khó khăn, thách thức như hiện nay.

Một loạt các vấn đề cần được giải quyết để hệ thống y tế cơ sở   tiếp tục được củng cố và phát triển bền vững ở tất cả các vùng, miền trên cả nước,

Để phát huy đầy đủ các thế mạnh tiềm năng của hệ thống y tế cơ sở   hiện có, để hạn chế các yếu tố nguy cơ  làm suy giảm hiệu quả hoạt động, thậm chí phát triển lệch lạc của hệ thống y tế cơ sở   trong tình hình mới, việc tăng cường năng lực toàn diện của hệ thống y tế cơ sở là một yêu cầu cấp bách.

Vấn đề này muốn làm tốt cần phải dựa trên cơ sở lý luận khoa học, yêu cầu thực tiễn và những bài học kinh nghiệm  phục vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân của hệ thống y tế cơ sở nước ta ở những thời kỳ khác nhau. Các hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới , các bài học  về phát triển hệ thống y tế cơ sở  trong nền kinh tế thị trường ở các nước trên thế giới, sự giúp đỡ  của các quốc gia bè bạn, các tổ chức quốc tế, các chính sách mở cửa  trong lĩnh vực y tế của Nhà nước … là những điều kiện thuận lợi để hệ thống y tế cơ sở   Việt Nam phát triển toàn diện, bền vững, thực hiện chăm sóc sức khỏe nhân dân với hiệu quả, chất lượng ngày càng cao, từng bước nâng cao tính công bằng trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở.

 

  Trước hết, chúng ta cần làm rõ  khái niệm y tế cơ sở và xác định rõ vai trò của y tế cơ sở

Y tế cơ sở là nền móng của toàn bộ hệ thống y tế quốc gia, là lực lượng chủ lực giải quyết các vấn đề chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân tại cộng đồng.

Từ trước đến nay chúng ta vẫn cho rằng y tế cơ sở ở nước ta gồm  hệ thống y tế từ cấp huyện đến các trạm y tế xã, phường, mạng lưới y tế thôn, bản, ấp, đường phố…

Một câu hỏi đặt ra quan niệm như vậy còn đúng trong tình hình hiện nay nữa không ?

Vấn đề này có hai ý kiến khác nhau :

Ý kiến thứ nhất,  vẫn cho rằng hệ thống y tế cơ sở bao gồm hệ thống y tế từ tuyến huyện trở xuống vì cơ chế hiện nay trạm y tế tuyến xã không phải là đơn vị có đầy đủ tư cách pháp nhân, trạm y tế tuyến xã là một bộ phận của y tế tuyến huyện. Lương của cán bộ trạm y tế tuyến xã do y tế tuyến huyện trả, vật tư, thiết bị, dụng cụ văn phòng, điện nước… do y tế huyện mua sắm, chi trả, vì thế  y tế tuyến xã không thể tách rời y tế tuyến huyện.

Ý kiến thứ hai, cho rằng y tế cơ sở hiện nay cần xác định chỉ là hệ thống y tế từ tuyến xã và y tế thôn bản. Tuyến y tế huyện hiện nay có nhiều nơi đã vượt ra ngoài chức năng của y tế cơ sở, ý kiến này dẫn chứng đã có những bệnh viện đạt bệnh viện hạng 1. Như vậy xếp y tế tuyến huyện vào y tế cơ sở là không còn phù hợp.

Về vai trò của y tế cơ sở, trước đây có lúc ta nói y tế cơ sở là xương sống của hệ thống y tế Việt Nam. Có lẽ lúc đó vì muốn đề cao, muốn nhấn mạnh vai trò của y tế cơ sở nên đã dùng hình tượng như vậy. Thực tế chắc chắn nói vậy là không chuẩn xác hay cả khi chúng ta nói y tế cơ sở là nền tảng của hệ thống y tế nước ta thì cũng không chuẩn xác. Vậy chúng ta nên quan niệm như thế nào cho phản ánh thật chính xác vai trò của y tế cơ sở.

Hiện nay cũng có một số người cho rằng, trạm y tế xã về cơ bản không phải là nơi chữa bệnh mà chỉ là nơi khám bệnh và giới thiệu đi chữa bệnh ở tuyến trên.

  

 Để phát triển hệ thống y tế cơ sở, chúng ta có nhiều thuận lợi :

 -   Đã có các cơ sở pháp lý, những chính sách cụ thể của Đảng và Nhà nước về công tác củng cố y tế cơ sở. Nhận thức của cán bộ Đảng, chính quyền các cấp về y tế cơ sở ngày càng được nâng lên, từ đó người lãnh đạo địa phương đề ra các biện pháp cụ thể, thiết thực về củng cố y tế cơ sở và triển khai thực hiện cho địa phương mình.

- Qua nhiều năm đầu tư công sức, tiền của, xây dựng, chế độ chính sách phù hợp, đổi mới tổ chức và quản lý, hệ thống y tế cơ sở nước ta đã từng bước được củng cố, phát triển vững chắc cả về bề rộng và bề sâu, hoạt động CSBVSKND ngày càng có hiệu quả hơn.

 

  - Nhiều quy định chuyên môn, trang thiết bị, kỹ thuật y tế và cơ sở hạ tầng đã được xây dựng và ban hành cho y tế các tuyến dưới dạng quy chuẩn hoặc tiêu chuẩn, trong đó có y tế tuyến huyện và tuyến xã. Đáng chú ý là tiêu chuẩn phân cấp kỹ thuật thực hành cho các tuyến y tế, tiêu chí quốc gia về y tế xã, chuẩn quốc gia về hệ thống y tế dự phòng .v.v

 - Công tác phối hợp liên ngành, xã hội hóa các hoạt động chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân ở tuyến y tế cơ sở đã có những bước tiến rõ rệt trong những năm gần đây như khám chữa bệnh cho người nghèo, người có công, các nạn nhân chất độc  da cam, người tàn tật, cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường nông thôn, đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm, phòng chống tai nạn thương tích.

 -Những đổi mới về tổ chức, chính sách đầu tư đối với y tế cơ sở ngày càng được chú ý hơn. Sự giúp đỡ của các nước trên thế giới và các tổ chức quốc tế thường dành ưu tiên cho y tế cơ sở ở Việt Nam.

 - Ngày nay điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước đã được cải thiện rất nhiều so với trước đây. Hầu như tất cả các vùng, miền trên cả nước đã được điện khí hóa, thông tin liên lạc hiện đại, thông suốt từ thôn, xã đến trung ương, đường ô tô đã tới được tất cả các trung tâm xã, huyện, thị, phương tiện giao thông nhiều và nhanh chóng.

 Tuy nhiên cũng còn rất nhiều khó khăn, thách thức:

 -Các dịch vụ y tế công lập của hệ thống y tế cơ sở, kể cả khám chữa bệnh và phòng bệnh, phòng dịch, nâng cao sức khỏe chất lượng còn chưa tốt, chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân của người dân ở cộng đồng . Nhìn chung, các cơ sở khám chữa bệnh công lập  còn chưa thu hút được nhiều người bệnh đến chữa trị. Một bộ phận không nhỏ số người bệnh tới  các tuyến y tế trên  hoặc các cơ sở y tế tư nhân để điều trị cho dù phải chi phí tốn kém. Một bộ phận người bệnh thì không đến các cơ sở y tế khám, điều trị mà mua thuốc về nhà tự chữa.

 Các hoạt động y tế dự phòng của y tế cơ sở không phải ở nơi nào cũng tốt. Các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu ở một số địa phương chưa thực sự đi vào chiều sâu. Bằng chứng là các bệnh dịch như sốt xuất huyết, tiêu chảy cấp… vẫn xảy ra thường xuyên ở nhiều nơi, năm này sang năm khác; ô nhiễm môi trường sống và lao động chưa được khống chế có hiệu quả; an toàn vệ sinh thực phẩm chưa được kiểm soát tốt, các vụ ngộ độc thực phẩm hàng loạt ở công nhân các khu công nghiệp vẫn thường xảy ra, nguy cơ đe dọa sức khỏe cộng đồng ngày càng phức tạp, trầm trọng hơn.

  -Đội ngũ cán bộ nhân viên y tế của hệ thống y tế cơ sở chưa có nhiều chuyên gia, kỹ thuật viên giỏi, còn thiếu về số lượng và còn yếu về chất lượng, nhất là ở miền núi, biên giới, hải đảo, vùng sâu, vùng xa. Nhà nước trung ương và  địa phương chưa có những chính sách đột phá để thu hút, giữ chân những cán bộ nhân viên y tế giỏi, được đào tạo tốt và khuyến khích những cán bộ nhân viên y tế trẻ về làm việc ổn định, lâu dài ở tuyến huyện và tuyến xã là tuyến dịch vụ  gần gũi nhất với người dân.

  - Các nhiệm vụ của hệ thống y tế cơ sở ngày càng nhiều và đa dạng. Có rất nhiều chương trình, dự án y tế về chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ y tế tuyến trên đổ dồn xuống cho hệ thống y tế cơ sở triển khai thực hiện. Công tác hành chính, giấy tờ của hệ thống y tế cơ sở, đặc biệt là trạm y tế xã, rất nặng nề, chiếm khá nhiều thời gian làm việc chuyên môn của nhân viên y tế. Quỹ thời gian của nhân viên y tế cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe nhân dân ở gia đình và cộng đồng trở nên hạn hẹp.

- Mặc dù đã có những chuyển biến nhận thức tích cực về công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân của các cấp lãnh đạo Đảng, chính quyền và các đoàn thể quần chúng, nhưng ở một số không ít địa phương người lãnh đạo chủ chốt gần như giao hoàn toàn trách nhiệm chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân cho ngành y tế, chưa thực sự coi đây là một trong những trách nhiệm chính của mình.

 

 Nhận định đúng đắn những nguyên nhân đã làm hạn chế kết quả hoạt động của hệ thống y tế cơ sở là vô cùng quan trọng. Không có những nhận định đúng đắn, không chỉ ra được và không phân tích sâu sắc những nguyên nhân thì không thể có những giải pháp có hiệu quả.

Có rất nhiều nguyên nhân, có thể nói rằng khó có thể nói ra hết những nguyên nhân và ở mỗi cấp, mỗi nơi, mỗi giai đoạn lại có những nguyên nhân khác  nhau. Vì thế ở mỗi cấp, mỗi địa phương, mỗi giai đoạn, những người lãnh đạo phải phân tích đầy đủ những nguyên nhân và chỉ ra những biện pháp cụ thể, có tính khả thi để giải quyết những  nguyên nhân đó.

Nhưng nhìn chung có thÓ đ cập đến một số nguyên nhân chính là:

Mét lµ, Nhà nước ta, ngành y tế chưa có sự đầu tư thích đáng vào hệ thống y tế cơ sở. Qua nghiên cứu tại các trung tâm y tế tuyến huyện của Cục TYDP  năm 2011-2012, Khảo sát ở trong tổng số 474 huyện có 207 trung tâm y tế được xây dựng cơ sở vật chất chiếm 43,6%,  267 trung tâm y tế chưa được xây dựng cơ sở vật chất chiếm 56,4%. Một số tỉnh chưa có trung tâm y tế nào được xây dựng cơ sở vật chất như Bắc Ninh 7/0, Bắc Cạn 8/0, Bình Định 11/0, Lạng Sơn 11/0.

TTB y tế trung bình các TTYT có 20,74% TTB so với qui định của BYT, Kon Tum chỉ có 3,31%, Yên Bái 16,81%, Các TTB kiểm dịch 35,6%, CSSKSS 21,6%, ATVSTP 28%, YTCC 5,48%, Xét nghiệm 13,47%

 

Hai  lµ,  Mô hình tổ chức y tế tuyến huyện là một mô hình không thống nhất.  M« h×nh Trung t©m y tÕ bao gåm  bÖnh viÖn vµ  y tÕ dù phßng nh­ ë c¸c tØnh Hư­ng Yªn, L¹ng S¬n, B×nh §Þnh, Kon Tum, lùc l­uîng y tÕ dù phßng cã hai ®éi; §éi y tÕ dù phßng vµ §éi Ch¨m sãc søc khoÎ sinh s¶n. ¥  Hư­ng Yªn vµ L¹ng S¬n nh©n lùc c¸n bé dù phßng cña mçi Trung t©m y tÕ chØ cã tõ 9 ®Õn 13 ng­ưêi, trong ®ã nhiÒu nhÊt cã 2 b¸c sÜ (mçi ®éi 1 b¸c sÜ), 

 M« h×nh Trung t©m y tÕ ®· chia t¸ch khái bÖnh viÖn nh­ c¸c tØnh Th¸i B×nh, §ång Th¸p, BÕn Tre, Qu¶ng TrÞ; Tæ chøc cã 2 phßng vµ 5 khoa, nh©n lùc c¸c trung t©m y tÕ, thÊp nhÊt lµ BÕn Tre còng cã 36 vµ 38 c¸n bé, Th¸i B×nh mçi trung t©m y tÕ trung b×nh cã 40 c¸n bé, §ång Th¸p  trung b×nh 45 c¸n bé,  trung t©m y tÕ  huyÖn Cao L·nh cã tíi 55 c¸n bé.  Trung t©m y tÕ Hư­ng Hµ cã 16 b¸c sÜ, trong ®ã cã 6 chuyªn khoa 1 YTCC, YTDP; Trung t©m y tÕ KiÕn X­u¬ng cã 15 b¸c sÜ, trong ®ã cã 3 chuyªn khoa 1 YTDP; C¸c Trung t©m y tÕ Cao L·nh §ång Th¸p, Ch©u Thµnh BÕn Tre còng cã sè l­uîng b¸c sÜ vµ chuyªn khoa 1 t­u¬ng ®èi cao.

              M« h×nh cña tØnh Long An, nh÷ng n¨m tr­­íc, tØnh Long An ®· thùc hiÖn m« h×nh chia t¸ch hÖ dù phßng khái bÖnh viÖn, nh­ng sau mét thêi gian thùc hiÖn thÊy cã nhiÒu khã kh¨n nªn Uû ban nh©n d©n tØnh ®· cã quyÕt ®Þnh hîp nhÊt l¹i víi bÖnh viÖn. Tuy nhiªn m« h×nh cña Long An kh«ng gièng   H­ng Yªn, L¹ng S¬n. HÖ y tÕ dù phßng ë c¸c Trung t©m y tÕ cña Long An cã 1 phßng vµ 3 khoa:

M« h×nh Trung t©m y tÕ tuyÕn huyÖn thuéc B¾c Giang, lµ tØnh vÉn thùc hiÖn Trung t©m y tÕ dù phßng tuyÕn huyÖn theo QuyÕt ®Þnh 171, 172. NhiÖm vô qu¶n lý c¸c tr¹m y tÕ tuyÕn x· vÉn thuéc Phßng Y tÕ huyÖn. Tæ chøc cã Phßng Hµnh chÝnh-Tæng hîp; 3 khoa;  Nhân lc trung bình 35 ngưi

 Ba là, Các chính sách về y tế cơ sở còn nhiều nội dung bất cập và chưa được thưc hiện tốt

Quyết định 119 về qui định chi thường xuyên cho trạm y tế xã th× chØ c¸c tr¹m y tÕ khu vùc n«ng th«n míi ®­îc cÊp, cßn c¸c tr¹m  y tế khu vực đô thị không được cấp, mÆc dï chøc n¨ng, nhiÖm vô, tÝnh chÊt c¸c c«ng viÖc kh«ng cã g×  kh¸c  nhau vµ møc kinh phÝ hµng n¨m 10 triÖu ®ång còng lµ møc qu¸ thÊp so víi nhu cÇu thùc tÕ.

QuyÕt ®Þnh 75 n¨m 2009 vÒ trî cÊp cho nh©n viªn y tÕ th«n b¶n th× ®èi t­îng chØ lµ nh÷ng nh©n viªn y tÕ th«n b¶n ë vïng nói vµ vïng ®ång b»ng míi ®­îc h­ëng, cßn c¸c nh©n viªn y tÕ ë c¸c khu phè th× kh«ng ®­îc h­ëng, mÆc dï hä còng ph¶i lµm nh÷ng c«ng viÖc nh­ nh©n viªn y tÕ th«n b¶n ë vïng n«ng th«n. ChÝnh v× sù bÊt hîp lý nµy nªn c¸c nh©n viªn y tÕ khu phè ë Qu¶ng Ninh ®· kh«ng cßn ho¹t ®éng. Còng v× sù bÊt hîp lý nµy nªn mét sè tØnh ®· tù kh¾c phôc b»ng c¸ch lÊy kinh phÝ cña tØnh ®Ó trî cÊp nh­ B¾c C¹n møc trî cÊp còng b»ng 0,3, tØnh Kon Tum møc trî cÊp b»ng 0,25. Còng cã nh÷ng tØnh thùc hiÖn rÊt chËm nh­ H¶i Phßng, chÝnh s¸ch ®­îc ban hµnh tõ n¨m 2009 mµ ®Õn hÕt n¨m 2012 tÊt c¶ nh÷ng ®èi t­îng ®­îc h­ëng vÉn kh«ng ®­îc thµnh phè chi tr¶.

          Bốn là, hệ thống y tế địa phương của nước ta có nhiều đặc điểm, hoàn cảnh khác nhau, nhiều nơi rất khó khăn. Ở huyện Mường Chà tỉnh Điện Biên không có trạm y tế nào có bác sĩ, có trạm trưởng đi giao ban ở huyện chỉ có phương tiện duy nhất là đi bộ, thời gian đi 1,5 ngày, thời gian về 1,5 ngày. Ở huyện Mèo Vạc tỉnh Hà Giang có trạm y tế vào mùa khô không có nước, mỗi cán bộ trạm hàng tháng phải bỏ ra 400.000 đồng để mua nước  sử dụng cho mọi hoạt động của trạm y tế. Ở huyện Vân Canh tỉnh Bình Định, có xã trạm trưởng đi giao ban phải thuê xe ôm 150.000 đồng lượt vì đường đi rất khó, không phải ai cũng có thể đi xe máy trên những đoạn đường đó. Ở trung tâm y tế Vĩnh Linh tỉnh Quảng Trị là trung tâm phải đi thuê trụ sở làm việc 5.000.000 đồng tháng, nhà thấp, lợp bằng mái tôn, những ngày nắng thì vào 8-9 giờ sáng, ngồi trong nhà cũng nóng như ngoài sân. Ở trung tâm y tế huyện Duy Xuyên tỉnh Quảng Nam 15 năm qua không tuyển được một bác sĩ nào, nên số bác sĩ từ 10năm trước có 43 người nay chỉ còn 26. Ở bệnh viên thành phố Hội An tỉnh Quảng Nam cung có tình trạng tương tự như vậy, 10 năm qua chỉ tuyển được 1 bác sĩ từ Thanh Hóa vào.

     Những sự rất khác nhau, những hoàn cảnh rất khác nhau ấy chưa được giải quyết một cách cụ thể và chưa được quán triệt trong chính sách chung của nhà nước và của ngành y tế.