Thứ 4, 20/10/2008
Tình hình chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo ở Việt Nam giai đoạn 2000-2010  (16/03/2011)
Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo là một trong những định hướng ưu tiên của Đảng, Nhà nước và là chủ trương nhất quán của ngành. Nhiều năm qua, Chính phủ dành sự quan tâm cho việc chăm sóc sức khỏe người nghèo và người dân tộc thiểu số.

 

TÌNH HÌNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE CHO NGƯỜI NGHÈO Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2000 – 2010

 

1.      MỞ ĐẦU

Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo là một trong những định hướng ưu tiên của Đảng, Nhà nước và là chủ trương nhất quán của ngành. Nhiều năm qua, Chính phủ dành sự quan tâm cho việc chăm sóc sức khỏe người nghèo và người dân tộc thiểu số. Điều này được cụ thể hóa thông qua việc Chính phủ ban hành một số chính sách nhằm tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người nghèo như Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về việc thành lập Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo và gần đây là Luật bảo hiểm y tế được Quốc hội thông qua năm 2008. Các chính sách này đã giúp người nghèo có khả năng tiếp cận tới các dịch vụ y tế (DVYT). Tuy nhiên cho đến nay, một số người nghèo vẫn chưa được hưởng lợi từ chính sách do nhiều nguyên nhân khác nhau. Báo cáo này tóm tắt một số nội dung chính trong hoạt động chăm sóc sức khỏe cho người nghèo giai đoạn 10 năm gần đây.

2.      CHỦ TRƯƠNG, CHÍNH SÁCH VÀ MỘT SỐ VĂN BẢN LIÊN QUAN

Từ khi Chính phủ ban hành Nghị định 95-CP về việc thu một phần viện phí năm 1994, người nghèo khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế (CSYT) gặp nhiều khó khăn do phải chi trả viện phí. Người nghèo là nhóm đối tượng gặp khó khăn nhất trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế (DVYT), đặc biệt là các dịch vụ có chất lượng. Cùng với quyết định thu một phần viện phí, Chính phủ ban hành quy định về miễn giảm viện phí cho người nghèo. Tuy nhiên hầu hết các CSYT đều gặp khó khăn trong việc miễn giảm viện phí cho người bệnh do không có nguồn kinh phí cụ thể. Chính vì vậy, đa số người nghèo đều gặp khó khăn khi đi khám chữa bệnh (KCB).

Trước thực trạng trên, "Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001-2010" đã xác định: "Bản chất nhân đạo và định hướng XHCN trong nền kinh tế thị trường đòi hỏi sự công bằng và hiệu quả trong chǎm sóc sức khỏe… Nhà nước có chính sách khám chữa bệnh miễn phí và giảm phí đối với người có công với nước, người nghèo, người sống ở vùng có nhiều khó khǎn và đồng bào các dân tộc thiểu số".

Nhằm tạo điều kiện và cải thiện việc tiếp cận dịch vụ y tế DVYT cho người nghèo, năm 2002 Chính phủ đã ban hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về việc thành lập Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo. Quyết định này đánh dấu bước ngoặt trong công tác khám chữa bệnh và khẳng định sự quan tâm của Chính phủ dành cho người nghèo. Đây là bước tiến quan trọng trong việc xác định cụ thể nguồn kinh phí dành cho công tác khám chữa bệnh cho người nghèo.

Đến năm 2008, Quốc hội đã thông qua Luật bảo hiểm y tế (số 25/2008/QH12), trong đó quy định người nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn thuộc diện được ngân sách Nhà nước chi trả tiền mua thẻ BHYT. Đối tượng cận nghèo cũng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí mua thẻ BHYT. Đây là văn bản pháp lý cao nhất, thể hiện sự quan tâm và chính sách ưu tiên của Chính phủ dành cho người nghèo trong chăm sóc sức khỏe.

3.      KẾT QUẢ CỦA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI NGHÈO TRONG CÁC NĂM QUA

Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra "nghịch lý" giữa nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK) và thực trạng sử dụng DVYT của người nghèo. Người nghèo có nhu cầu CSSK cao nhưng khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người nghèo khi mắc bệnh lại thấp hơn các nhóm đối tượng khác.

3.1. Giai đoạn trước khi ban hành Quyết định số 139/2002 QĐ-TTg

Trước khi có quyết định 139/2002/QĐ-TTg, nhiều biện pháp đã được thực hiện nhằm giúp người nghèo được khám chữa bệnh (KCB) khi cần thiết, bao gồm việc miễn giảm viện phí tại các bệnh viện nhà nước, cấp thẻ KCB miễn phí hoặc thẻ BHYT cho người nghèo, cấp thuốc miễn phí. Tuy nhiên việc thực hiện các biện pháp này còn tùy tiện, thiếu đồng bộ và hiệu quả thấp. 

Hiện tượng không chữa bệnh

Kết quả của nhiều nghiên cứu trước năm 2002 cho thấy tình trạng không chữa bệnh ở người nghèo phổ biến hơn so với các nhóm đối tượng khác. Theo một nghiên cứu của Bộ Y tế thực hiện tại một số tỉnh từ 2000 đến 2002 cho thấy ở miền Bắc, tỷ lệ người nghèo bị ốm không điều trị chiếm tỷ lệ khoảng 40%. Kết quả Điều tra y tế Quốc gia 2001-2002 (ĐTYTQG) cũng tương tự là người nghèo khi ốm không điều trị chiếm tỷ lệ khá cao gần 40%.

Kết quả tìm hiểu lý do không chữa bệnh của người nghèo đều khá thống nhất là lý do khó khăn về tài chính chiếm hàng đầu. Người dân có thể không chữa bệnh như thấy bệnh chưa cần thiết phải chữa, hạn hẹp về thời gian, khó khăn về phương tiện... Tuy nhiên khác với các nhóm dân khác, đối với người nghèo thì khó khăn về kinh tế là lý do chính không điều trị khi mắc bệnh. Theo ĐTYTQG 2001–2002, lý do này chiếm khoảng 53% trong số người nghèo không chữa bệnh. Yếu tố tài chính cho y tế, trong đó bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh gián tiếp là một vấn đề lớn được đề cập tới khi nói về các yếu tố cản trở việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo trong một số nghiên cứu.

 

Sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú

Kết quả điều tra của nhiều nghiên cứu có điểm chung là số lượt sử dụng DVYT ngoại trú bình quân của một người nghèo trong một năm thấp hơn rõ rệt so với người không nghèo. Theo ĐTYTQG 2001–2002, người nghèo đi khám bệnh khoảng 2,9 lượt/năm, ít hơn nhiều so với người có điều kiện kinh tế khá và giàu là 4,7 lượt/năm.

Không những vậy, chất lượng các DVYT được người nghèo sử dụng nhìn chung cũng thấp hơn so với người giàu. Người nghèo chủ yếu đến khám bệnh ở tuyến y tế cơ sở, trong khi đó người giàu chủ yếu khám bệnh ở tuyến trên. Theo ĐTYTQG, tỷ lệ người nghèo khi bị ốm đến khám bệnh tại tuyến xã chiếm tới 70%, cao gấp đôi tỷ lệ này ở nhóm kinh tế khá. Ngược lại, người khá và giàu chủ yếu sử dụng DVYT ngoại trú ở tuyến tỉnh và TW. Khoảng 40% người khá và giàu sử dụng DVYT ngoại trú tại tuyến tỉnh và trung ương, cao gấp 3 lần so với tỷ lệ này nhóm nghèo chỉ chiếm 12,9%. Một chỉ số khác có thể đo lường chất lượng DVYT là tỷ lệ được bác sỹ khám bệnh. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ người giàu khám chữa bệnh ngoại trú được bác sĩ khám bệnh cao hơn hẳn người nghèo do những người có điều kiện kinh tế có thể chủ động tìm đến các cơ sở y tế có bác sỹ khám bệnh hoặc CSYT có chất lượng tốt.

Sử dụng dịch vụ y tế nội trú

Không như sử dụng DVYT ngoại trú, kết quả một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt nhiều về số lượt sử dụng DVYT nội trú giữa người nghèo và người giàu (theo ĐTYTQG khoảng 5,8 lượt/100 người dân/1 năm). Tuy nhiên, nếu xét về tuyến điều trị thì có sự khác biệt rõ rệt giữa người nghèo và người giàu. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, người nghèo ít có cơ hội tiếp cận với các DVYT có chất lượng cao so với người không nghèo. Đa số người nghèo có xu hướng sử dụng dịch vụ nội trú tại bệnh viện huyện, phòng khám đa khoa khu vực và kể cả tại trạm y tế ở những vùng khó khăn. Ngược lại, người càng giàu càng có xu hướng sử dụng dịch vụ nội trú của bệnh viện tỉnh và TW. Theo ĐTYTQG, người nghèo chủ yếu sử dụng dịch vụ nội trú bệnh viện huyện, chiếm 42% so với 16,9% của người giàu. Ngược lại, số người nghèo sử dụng dịch vụ nội trú của bệnh viện tỉnh là 23%, chưa bằng một nửa so với người giàu là 51%. Mức chênh lệch này trong việc sử dụng DVYT nội trú tuyến trung ương giữa người giàu (13,8%) và người nghèo (3,9%) thậm chí cao tới 3,5 lần. 

Nghiên cứu về khả năng tiếp cận DVYT của bệnh tiêu chảy cũng cho thấy nhóm giàu nhất đến bệnh viện nhiều gấp hơn 4 lần so với nhóm nghèo nhất. Tỷ lệ nhóm giàu nhất được bác sĩ khám chữa bệnh cũng rất cao, đến 85% trong khi tỷ lệ này chỉ là 29% ở nhóm nghèo nhất. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng nhóm thu nhập cao nhất thì mức độ hài lòng đối với DVYT cũng là cao nhất, 22% so với 7% ở nhóm nghèo.

Tỷ lệ trực tiếp đến cơ sở KCB nội trú cũng như tỷ lệ chuyển từ tuyến dưới lên thay đổi khá rõ theo mức sống. Người giàu có xu hướng trực tiếp đến các CSYT tuyến trên để điều trị nội trú, trong khi đó người nghèo thường được chuyển viện từ tuyến dưới lên tuyến trên. Khó khăn trong việc lựa chọn CSYT để khám chữa bệnh do thiếu kinh phí và không có phương tiện đi lại góp phần làm giảm khả năng tiếp cận kịp thời của người nghèo với các cơ sở khám chữa bệnh.

Gánh nặng chi phí y tế

Mặc dù phần lớn người nghèo sử dụng DVYT ở tuyến y tế cơ sở và chi phí y tế của người nghèo ít hơn so với người giàu nhưng gánh nặng chi phí y tế đối với người nghèo lại là lớn nhất trong tất cả các nhóm dân cư.

Nhìn chung, mức chi cho khám chữa bệnh nội trú của người nghèo rất cao. Mặc dù người giàu chi cho KCB nhiều hơn người nghèo khoảng 2,5 lần nhưng chi phí cơ hội về thời gian của người nghèo chiếm khoảng 26% tổng chi phí y tế. Như vậy, gánh nặng của việc mất thời gian do ốm đau của người nghèo chiếm khoảng một phần tư tổng chi phí KCB. Kể cả những người nghèo có BHYT hoặc được miễn giảm viện phí thì gánh nặng chi phí đối với họ vẫn là rất lớn, tương đương với khoảng 10 tháng chi tiêu ngoài lương thực, thực phẩm. Như vậy, mặc dù BHYT và việc miễn giảm viện phí làm giảm gánh nặng chi phí y tế nhưng người nghèo vẫn gặp rất nhiều khó khăn khi cần đi viện. Nghiên cứu về bệnh tiêu chảy cũng cho biết gánh nặng chi tiêu y tế trong nhóm nghèo nhất gấp khoảng 3 lần so với nhóm giàu nhất. Chi phí cơ hội của nhóm nghèo khi đi khám chữa bệnh chiếm khoảng 2/3 chi tiêu ngoài lương thực, thực phẩm trong một tháng, xấp xỉ với chi tiêu cho y tế. Chi phí này cao hơn rất nhiều so với nhóm giàu nhất (chỉ chiếm khoảng 1/4 chi tiêu ngoài lương thực, thực phẩm). Một đánh giá của Ngân hàng thế giới cho biết người nghèo cũng phải chịu gánh nặng chi phí y tế cao hơn nhiều so với các nhóm khác.

Một cách khác để đánh giá gánh nặng chi phí y tế là xem xét tình trạng mắc nợ hoặc bán tài sản do chăm sóc sức khỏe. Một nghiên cứu cho biết có gần 60% số hộ gia đình nghèo mắc nợ do chi phí khám chữa bệnh. Theo kết quả ĐTYTQG 2002, tỷ lệ những người nghèo phải vay mượn tiền để chi trả cho điều trị nội trú chiếm tới 67%. Các kết quả này đều chỉ ra rằng gánh nặng chi phí y tế đối với người nghèo khá lớn.

3.2. Giai đoạn sau khi ban hành Quyết định số 139/2002 QĐ-TTg

Sau khi ban hành Quyết định 139/2002 QĐ-TTg, người nghèo đã có nhiều thuận lợi hơn trong việc tìm kiếm các DVYT. Qua các năm triển khai từ 2003 đến nay, tình hình KCB cho người nghèo có những thay đổi nhất định. Sau khi Quỹ khám chữa bệnh người nghèo được thành lập đã có một tỷ lệ đáng kể người nghèo được hưởng lợi từ Quỹ này. Theo thống kê, số lượng đối tượng hưởng lợi từ Quỹ khám chữa bệnh người nghèo là 14,3 triệu người, chiếm khoảng 17,5% dân số toàn quốc. Năm 2003, có 11 lượt triệu người đã được hưởng chế độ khám chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định 139/2002/QĐ-TTg, tăng lên gấp 3 lần so với thời gian trước khi ban hành QĐ 139/2002/QĐ-TTg.

Việc sử dụng thẻ Khám chữa bệnh/Bảo hiểm y tế của người nghèo

Kết quả của nghiên cứu đánh giá nhanh việc triển khai Quyết định 139/2002/QĐ-TTg cho biết tỷ lệ người nghèo không sử dụng thẻ KCB khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế Nhà nước khá cao. Tỷ lệ người nghèo sử dụng thẻ KCB trong điều trị ngoại trú chỉ chiếm 40%. Một điều tra tương tự cho biết chỉ có 55% hộ gia đình nghèo tại Hải Dương luôn sử dụng thẻ BHYT người nghèo khi đến KCB. Các lý do chủ yếu của người nghèo không sử dụng thẻ BHYT là thiếu kiến thức trong việc sử dụng thẻ cũng như hiểu biết về lợi ích của thẻ.

Đánh giá việc triển khai Quyết định 139/2002/QĐ-TTg ở giai đoạn ban đầu cho thấy một số tồn tại, khó khăn làm hạn chế hiệu quả của chính sách hỗ trợ KCB cho người nghèo là: việc xác định đối tượng và tổ chức cấp phát thẻ còn bất cập; nhiều thẻ KCB không đến được tay đối tượng thụ hưởng hoặc thẻ sai tên, địa chỉ... nên không sử dụng được; hiểu biết của đối tượng hưởng lợi về chính sách này còn hạn chế; việc tuyên truyền cho các đối tượng người nghèo chưa tốt; thủ tục thanh toán còn phức tạp; chi phí gián tiếp (đi lại, ăn uống) đối với người nghèo còn cao. Các nguyên nhân trên là các lý do chủ yếu ảnh hưởng tới việc sử dụng thẻ KCB người nghèo sau khi ban hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg.

Việc sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo

Kết quả của một số nghiên cứu khảo sát tình hình KCB cho người nghèo sau khi ban hành Quyết định 139/2002 ở một số địa phương như Hải Dương, Bắc Giang và các tỉnh miền núi phía Bắc đều cho kết quả việc sử dụng DVYT của người nghèo đã có sự cải thiện rõ rệt so với giai đoạn trước 2002. Theo nghiên cứu của trường Đại học Y Thái Nguyên: "từ khi triển khai chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo, lưu lượng bệnh nhân đến các cơ sở y tế tăng lên; nhiều bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo đã được cứu sống, nhiều bệnh nhân đã được khám bệnh và chữa bệnh miễn phí, được chăm sóc chu đáo, đảm bảo sự công bằng trong khám, chữa bệnh... " Một số cuộc điều tra hộ gia đình cho kết quả người nghèo sử dụng DVYT nhiều hơn kể từ khi Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo được triển khai tại địa phương. Người dân cho biết lý do chủ yếu sử dụng DVYT nhiều hơn trước là đỡ tốn tiền hơn khi đi KCB. Kết quả của một nghiên cứu cho biết người nghèo đến sử dụng DVYT tại các trạm y tế xã và bệnh viện huyện có xu hướng gia tăng khá rõ qua các năm 2003 đến 2005.

Mặc dù có sự gia tăng về số lượt sử dụng DVYT song đa số người nghèo vẫn sử dụng DVYT ở tuyến y tế cơ sở. Kết quả khảo sát hộ gia đình về tình hình KCB người nghèo tại 5 tỉnh dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh miền núi (dự án HEMA do EC tài trợ) cho biết, người nghèo khi ốm đau chủ yếu đến CSYT Nhà nước để KCB. Tỷ lệ này ở các tỉnh miền núi phía Bắc chiếm khoảng 30 - 40%, trong khi ở các tỉnh vùng Tây Nguyên là 20%. Tại 5 tỉnh điều tra, có tới 97% người nghèo sử dụng DVYT tại trạm y tế xã khi mắc bệnh nhẹ. Một nghiên cứu về việc KCB cho người nghèo ở các tỉnh miền núi phía Bắc cho biết, khoảng 70% người nghèo đến KCB tại trạm y tế xã, 24% đến khám tại huyện và chỉ có 6% đến bệnh viện tỉnh hoặc TW. Kết quả này phù hợp với nhận định chung khoảng 90 đến 95% người nghèo đến KCB tại tuyến cơ sở.    

Điều tra về việc sử dụng DVYT cho thấy trạm y tế xã đóng vai trò chủ yếu trong việc cung cấp các DVYT ngoại trú cho người nghèo, chiếm tới 82%. Y tế tư nhân có vai trò không đáng kể trong việc cung cấp DVYT ở các tỉnh khó khăn. Tính trung bình, người dân sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú khoảng 1 lần khám/người/năm. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú/100 người dân/năm của nhóm có thẻ KCB người nghèo cao hơn so với nhóm không có thẻ.

Đối với việc sử dụng DVYT nội trú, theo kết quả một vài nghiên cứu thì bệnh viện huyện là CSYT chủ yếu cung cấp các DVYT nội trú cho người nghèo. Nhìn chung không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ sử dụng DVYT nội trú giữa người có thẻ BHYT và người không có thẻ BHYT. Nếu tính trung bình thì số lượt sử dụng DVYT nội trú của người nghèo khoảng 4 lần/100 người dân/năm.

Nhìn chung, việc sử dụng thẻ KCB/BHYT người nghèo đã góp phần làm giảm chi phí y tế của người dân khi đi KCB. Một nghiên cứu cho biết người nghèo có thẻ BHYT phải chi trả cho các khoản khi đi KCB với số tiền ít hơn so với những người không có thẻ BHYT. Tuy nhiên, kết quả từ một số nghiên cứu cho thấy người nghèo vẫn phải trả thêm một khoản chi phí đáng kể cho các loại thuốc không được BHYT thanh toán cũng như cho các chi phí gián tiếp khác.

Khi tìm hiểu các lý do không đi khám bệnh sau Quyết định 139 thì lý do phổ biến của việc người dân không đi khám chữa bệnh khi ốm đau là “bệnh chưa nặng đến mức phải điều trị”. Khó khăn trong đi lại cũng là một lý do quan trọng làm cho người dân không đi khám chữa bệnh được. Như vậy có thể thấy rằng đã có sự thay đổi lớn về tình hình sử dụng DVYT trong thời gian gần đây khi lý do kinh tế không phải là lý do lớn nhất khiến người dân không đi khám chữa bệnh.

Mặc dù có những hạn chế nhất định trong hiệu quả sử dụng từ Quỹ KCB người nghèo nhưng đa số người nghèo cho rằng Quỹ 139 mang lại lợi ích thiết thực cho người dân, tỷ lệ này chiếm khoảng 84% đến 94% ở một số địa phương của các nghiên cứu. Theo khảo sát việc thực hiện CSSK cho người nghèo trên 10 tỉnh của Đơn vị Chính sách – Bộ Y tế, nhờ có thẻ BHYT/thẻ KCB người nghèo mà tỷ lệ sử dụng DVYT cơ sở ở nhiều địa phương tăng lên đáng kể, góp phần thúc đẩy hoạt động, nâng cao hiệu quả và chất lượng dịch vụ của mạng lưới y tế cơ sở.

Sự hài lòng đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Theo kết quả của một số nghiên cứu, đa số người nghèo khá hài lòng với các dịch vụ y tế ngoại trú và nội trú. Sự hài lòng của người bệnh được đánh giá thông qua nhiều chỉ số như thời gian chờ đợi, quy trình khám chữa bệnh, điều kiện cơ sở vật chất của cơ sở y tế và thái độ của cán bộ y tế đối với người bệnh. Tuy nhiên có một số ý kiến chưa hài lòng với việc KCB bằng BHYT như: thời gian chờ đợi, thủ tục thanh quyết toán, định mức chi trả, danh mục thuốc vào tình trạng thiếu thuốc BHYT, phải trả thêm chi phí cho các DVYT không được thanh toán... Mặc dù còn tồn tại một số ý kiến nhưng theo khảo sát đa số người nghèo khá hài lòng với việc được cấp thẻ BHYT người nghèo và thụ hưởng các DVYT thông qua thẻ BHYT người nghèo.

3.3. Giai đoạn sau khi ban hành Luật Bảo hiểm y tế - số 25/2008/QH12

Luật BHYT được thông qua năm 2008 và chính thức được triển khai từ đầu năm 2010, song song với việc xây dựng và hoàn thiện các văn bản hướng dẫn. Do Luật BHYT mới được triển khai trong thời gian ngắn nên chưa thể có các đánh giá về tác động của Luật BHYT. Tuy nhiên một số phát hiện và đánh giá nhanh trong quá trình theo dõi giám sát ghi nhận những mặt tích cực của Luật BHYT như người nghèo được thanh toán các khoản chi phí điều trị cao, được sử dụng nhiều DVYT, chỉ định thuốc và xét nghiệm cận lâm sàng rộng hơn do thay đổi trần chi trả hoặc nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Bên cạnh đó, tác động khác của Luật BHYT đối với người nghèo là quy định đồng chi trả 5% gây rất nhiều khó khăn cho người nghèo, làm hạn chế đáng kể khả năng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh. Các tác động tích cực và tiêu cực của Luật BHYT đối với người nghèo cần có thêm thời gian để có các đánh giá chính xác hơn.

4.      RÀO CẢN VÀ THÁCH THỨC TRONG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ.

4.1. Rào cản do các chi phí gián tiếp.

Quyết định 139/2002/QĐ-TTg đã giúp người nghèo tăng khả năng tiếp cận và sử dụng các DVYT lên đáng kể. Tuy nhiên, kể cả được hỗ trợ kinh phí khám chữa bệnh thì một bộ phận người nghèo vẫn gặp nhiều khó khăn khi đi KCB do phải trả thêm chi phí KCB trực tiếp không được BHYT thanh toán như tiền thuốc, vật tư v.v. và các chi phí gián tiếp khác như đi lại, ăn uống, đồ dùng cá nhân v.v.

Nhằm hỗ trợ chi phí gián tiếp, một số dự án đã xây dựng các gói can thiệp nhằm giảm chi phí gián tiếp của người nghèo như dự án Y tế Tây Nguyên (do ADB và Sida-Thụy Điển hỗ trợ). Bên cạnh việc được BHYT thanh toán khi đi KCB, người nghèo ở 5 tỉnh Tây Nguyên còn được hỗ trợ thêm các khoản chi phí gián tiếp khác như ăn uống và đi lại.

Theo khảo sát tình hình KCB người nghèo các tỉnh Tây Nguyên năm 2009, kết quả cho thấy người nghèo đã có sự cải thiện rõ rệt trong sử dụng DVYT. Kết quả phân tích tỷ lệ bệnh nhân không phải trả tiền cho KCB nội trú cho thấy khoảng 83,7% bệnh nhân không phải chi bất cứ một khoản tiền nào. Ở bệnh viện tỉnh, tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT người nghèo không phải trả tiền cho KCB nội trú là 91,4%.

Việc hỗ trợ chi phí gián tiếp đã tăng khả năng tiếp cận CSYT của người dân rõ rệt, khoảng 51% hộ gia đình có thẻ BHYT có người ốm được đến KCB ở bệnh viện. Kết quả này cao hơn hẳn nếu so với kết quả của một điều tra năm 2006. Theo một nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, năm 2006 tỷ lệ sử dụng dịch vụ bệnh viện của hộ gia đình có người ốm chỉ khoảng 8% ở tỉnh Gia Lai. Như vậy, khả năng tiếp cận dịch vụ bệnh viện của người dân có thẻ BHYT người nghèo tại 5 tỉnh Tây Nguyên tăng lên đáng kể.

Tuy nhiên, theo khảo sát năm 2010, sau khi Dự án y tế Tây Nguyên kết thúc, người dân ở 5 tỉnh lại gặp khó khăn trong việc tiếp cận DVYT do không được hỗ trợ chi phí gián tiếp (trừ các huyện được dự án HEMA hỗ trợ). Chính vì vậy, chi phí gián tiếp vẫn là rào cản lớn trong việc tiếp cận và sử dụng DVYT của người nghèo.

4.2. Rào cản địa lý đối với việc sử dụng các cơ sở y tế

Điều kiện địa lý có ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh theo tuyến điều trị. Nhìn chung người dân sống ở miền núi, vùng sâu vùng xa (không phân biệt điều kiện kinh tế) đến khám chữa bệnh tại các CSYT tuyến trên thấp hơn người dân sống ở miền xuôi. Người nghèo sống tại miền núi tiếp xúc với y tế tuyến xã và huyện là chủ yếu. Có đến 70% người nghèo sống ở miền núi sử dụng tuyến xã, cao hơn nhiều so với người nghèo sống ở miền xuôi. Nếu chỉ so sánh riêng trong những người nghèo thì khả năng tiếp cận các bệnh viện tuyến trên của người nghèo sống ở miền núi chỉ bằng khoảng một phần ba người nghèo sống ở miền xuôi. Nếu xem xét tác động kép giữa yếu tố kinh tế và địa lý thì khả năng tiếp cận CSYT tuyến trên của người nghèo sống tại miền núi thấp hơn người giàu sống tại miền xuôi khoảng gần 6 lần, một khoảng cách rất lớn. Như vậy, khả năng tiếp cận CSYT tuyến trên của người nghèo vốn đã khó khăn thì đối với người nghèo sống tại miền núi còn gặp khó khăn hơn rất nhiều.

Yếu tố địa lý không chỉ ảnh hưởng nhóm nghèo mà còn tới tất cả các nhóm thu nhập, tuy nhiên ảnh hưởng này không rõ rệt như ở người nghèo.

4.3. Rào cản thủ tục hành chính

Các quy trình, thủ tục cấp phát thẻ BHYT là một rào cản không nhỏ đối với người nghèo trong việc sử dụng DVYT. Quá trình triển khai Quyết định 139 cho thấy số thẻ sai sót tên, ngày sinh, địa chỉ... hoặc người nghèo không được cấp phát thẻ chiếm tỷ lệ đáng kể. Việc cấp phát thẻ còn khó khăn nên một số nơi thẻ BHYT không được phát đến tận tay người nghèo. Liên quan đến việc sử dụng thẻ, một số nghiên cứu đã chỉ ra những vướng mắc do thủ tục thanh quyết toán phức tạp, thiếu giấy tờ tùy thân có ảnh; người nghèo không tuân thủ các quy định chuyển tuyến, gây khó khăn cho CSYT trong việc thanh toán... Các rào cản thủ tục hành chính này làm hạn chế khả năng sử dụng DVYT của người nghèo.

 

4.4. Các thách thức trong chăm sóc sức khỏe cho người nghèo

Mặc dù trong những năm qua đã có những bước tiến quan trọng trong CSSK nhân dân nhưng hiện nay người nghèo vẫn gặp phải một số khó khăn, thách thức cần giải quyết. Nhu cầu KCB của người nghèo lớn, tuy nhiên khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT còn hạn chế. Trong các năm triển khai Quỹ KCB cho người nghèo có tình trạng khá nhiều tỉnh không sử dụng hết kinh phí, trong số đó chủ yếu là các tỉnh miền núi. Hiện tượng này chứng tỏ rằng mặc dù người nghèo đã được hỗ trợ kinh phí nhưng vẫn gặp nhiều khó khăn khi đi KCB do các rào cản đã nêu. Sau khi thẻ KCB người nghèo hòa vào hệ thống chung của BHYT thì vấn đề này sẽ dẫn đến hiện tượng "bao cấp ngược", tức là "người nghèo ở miền núi hỗ trợ kinh phí KCB cho người nghèo và người giàu ở miền xuôi".

Bên cạnh rào cản về địa lý thì một nguyên nhân quan trọng khác là các DVYT ở miền núi có chất lượng thấp hơn và chi phí ít hơn các DVYT ở miền xuôi. Nhiều tỉnh, huyện miền núi không có hoặc không sử dụng được các trang thiết bị chẩn đoán, điều trị hiện đại cũng như không thực hiện được các thủ thuật, phẫu thuật phức tạp, chi phí cao .v.v. Một nghiên cứu về y tế cơ sở thực hiện trong năm 2010 phát hiện thấy chất lượng các DVYT do tuyến xã cung cấp cho người dân không cao và năng lực chuyên môn của các y bác sỹ công tác tại tuyến xã còn nhiều hạn chế. Đây là những thách thức không nhỏ trong công tác CSSK cho người nghèo. Nếu rào cản tài chính của người người được cải thiện nhưng chất lượng DVYT ở tuyến dưới vẫn thấp thì người nghèo vẫn không được sử dụng các DVYT có chất lượng phù hợp với nhu cầu.

Một thách thức khác cần quan tâm xem xét, đó là đối tượng cận nghèo gặp nhiều khó khăn trong việc tiếp cận các DVYT do không được hỗ trợ chi phí y tế khi đi khám chữa bệnh. Khoảng cách giữa người nghèo và cận nghèo không lớn, vì vậy nếu gặp phải bệnh nặng thì đối tượng cận nghèo sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong việc tiếp cận và sử dụng các DVYT, từ đó có dẫn đến nguy cơ rơi vào bẫy nghèo.

5.      KẾT LUẬN

Rà soát các chính sách và các nghiên cứu về CSSK người nghèo trong 10 năm qua, có thể rút ra các kết luận sau:

+       Sau khi ban hành Nghị định 95-CP:

Người nghèo ít có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh hoặc không đi do không có kinh phí.

+       Sau khi ban hành QĐ139/2002/QĐ-TTg thành lập Quỹ KCB người nghèo:

Người nghèo có nhiều cơ hội sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh, đã cải thiện khả năng tiếp cận các cơ sở y tế rõ rệt. Một số người nghèo đã tiếp cận và sử dụng DVYT tại tuyến tỉnh, trung ương. Tuy nhiên đa số người nghèo chủ yếu sử dụng các DVYT có chất lượng thấp ở tuyến cơ sở.

+       Sau khi ban hành Luật BHYT năm 2008:

Người nghèo có khả năng tiếp cận với các dịch vụ KCB có chất lượng cao hơn. Tuy nhiên do còn nhiều rào cản về thủ tục hành chính, chi phí gián tiếp, đi lại khó khăn và quy định đồng chi trả 5% nên người nghèo chưa thực sự được hưởng các dịch vụ KCB có chất lượng như các đối tượng khác.

6.      KIẾN NGHỊ

+  Hỗ trợ kinh phí cho người nghèo để giảm bớt các chi phí gián tiếp, đi lại. Nghiên cứu các hình thức hỗ trợ phù hợp cho người cận nghèo mua BHYT.

+  Cần xem xét bãi bỏ quy định đồng chi trả 5% cho người nghèo có thẻ BHYT.

+  Để người nghèo, đặc biệt vùng sâu, vùng xa, miền núi khó khăn được hưởng các dịch vụ CSSK tốt hơn, điều cơ bản cần phải đưa các dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng về gần họ thông qua việc tăng cường đầu tư cho trạm y tế xã, bệnh viện huyện như nâng cấp hạ tầng, trang thiết bị y tế và đặc biệt là con người.

Giải pháp trước mắt duy trì luân phiên cử cán bộ y tế tuyến trên về hỗ trợ KCB ở tuyến y tế cơ sở. Giải pháp lâu dài tiến tới các bác sỹ bệnh viện tuyến trên có nghĩa vụ làm việc có thời hạn tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời sửa đổi các chính sách KCB BHYT hiện nay chưa phù hợp ở tuyến y tế cơ sở để phát huy tối đa năng lực của bác sỹ tuyến trên khi làm việc tại tuyến dưới. Cần nghiên cứu có các chính sách thu hút cán bộ có chuyên môn tốt về công tác tại trạm y tế xã, bệnh viện huyện và nâng cao năng lực cán bộ y tế công tác tại tuyến y tế cơ sở.