Thứ 4, 20/10/2008
Tình hình khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường  (18/06/2010)
Trạm y tế xã, phường có vai trò rất quan trọng trong họat động của y tế cơ sở. Để đánh giá hoạt động khám chữa bệnh, trong khuôn khổ Dự án “Nâng cao năng lực hệ thống y tế cở một số tỉnh trọng điểm giai đoạn 1 (2007-2010), Hội khoa học kinh tế y tế Việt Nam được giao nhiệm vụ nghiên cứu “Đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường” nhằm trả lời một số câu hỏi:
 
TÌNH HÌNH KHÁM CHỮA BỆNH
TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG
 
      - Các điểm mạnh, điểm yếu của hoạt động khám chữa bệnh của trạm y tế xã,
      - Các điều kiện và yếu tố tác động đến hoat động khám chữa bệnh  -Những giải pháp cụ thể nhằm nâng cao năng lực khám chữa bệnh tại trạm y tế xã.
      Phương pháp nghiên cứu: -Tổng quan tài liệu,tìm hiểu chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế xã, đặc biệt hoạt động khám chữa bệnh. - Điều tra cắt ngang. - Khảo sát thực địa.
      Nghiên cứu định lượng bằng phương pháp điều tra cắt ngang sử dụng bộ câu hỏi gửi cho trạm y tế xã tự điền
      Các tỉnh được chọn : Hà Giang, Bắc Giang, Đăk Lăk, Trà Vinh.
      Kết quả hoạt động khám chữa bệnh : trung bình một TYT xã là 7760 59,8, thấp nhất là 1.680 và 4,5. Số TYT xã có số lượt người khám trung bình 20-30 lượt 21,1%; lượt/người/năm, 20,3 lượt người/ngày. TYT xã khám cao nhất 21.861, và trên 30 lượt 26,6%. Số lượng khám, chữa tại TYT xã có BS (7951 lượt /người/năm) cao hơn số lượt khám tại TYT xã không có BS (6545 lượt/người/ năm)
    Tần xuất một người dân khám trong năm 0,89 lần (qui định chuẩn 0,6 lần/người/ năm)
 Tỷ lệ đối tượng BHYT khám chữa bệnh tại TYT xã là 84,6%
 Cơ cấu theo chuyên môn: 62% khám chữa bệnh chung, 16,65% khám trẻ em <6 tuổi, 16,95% khám, chữa bằng phương pháp YHCT, 4,45% khám thai
 Các bệnh thường gặp là viêm nhiễm đường hô hấp trên, tiêu chảy ë trẻ em, cao huyết áp, rối loạn tuần hoàn não, suy nhược cơ thể ở người lớn. Bệnh nhân lưu điều trÞ tại trạm chiếm 1% trên tổng số người bệnh đến khám, bệnh nhân chuyển tuyến 8,65%, trong đó chủ yếu là chuyển đến BVĐK huyện (82%).
 76,9% TYT xã có hoạt động dịch vụ YHCT, tỷ lệ phụ nữ khám thai >3 lần 83,2%, tỷ lệ sản phụ đẻ tại trạm trung bình 31,65%, tỷ lệ đẻ tại nhà 14,3%, tỷ lệ đẻ tại các cơ sở y tế khác 54,1%.
19,1% TYT xã không có sản phụ đẻ tại trạm, 43,4% có sản phụ đẻ tại trạm <30%, 37,5% có sản phụ đẻ tại trạm >30%, 47,8% sản phụ đẻ được chăm sóc sau đẻ tuần đầu.
      Kỹ thuật chuyên môn, thực hiện trung bình 42,5 kỹ thuật chuyên môn qui định của tuyến y tế xã, trung bình TYT xã thực hiện 8 nhóm kỹ thuật, 100% thực hiện được 6 nhóm kỹ thuật của tuyến, nhóm kỹ thuật cấp cứu: 46,4% thực hiện được kỹ thuật cấp cứu khá, (62,5% TYT xã không có BS yếu về kỹ thuật cấp cứu, 50,5% có B.S yếu kỹ thuật cÊp cứu), 74,6% làm tốt kỹ thuật nội nhi, 22,2% không thực hiện kỹ thuật YHCT, 60,8% thực hiện kỹ thuật sản khoa yếu, 8,55% TYT xã không làm kỹ thuật xét nghiệm nào, ( 87,8% không làm xét nghiệm định tính protein niệu, 96,85% không thực hiện xét nghiệm vi sinh
  Quản lý hoạt động KCB:
Nhân lực: 79,1% TYT xã có BS, 100% có YSĐK,YSYHCT, YSSN, điều dưỡng ( y tá), dược sỹ ( dược tá) chiếm 29,2%, 100% có bảng phân công chức danh, bảng chấm công, bản phân công thường trực, 95% cán bộ khám chữa bệnh tham gia chương trình khác.
      Thời gian cán bộ khám chữa bệnh tại trạm trung bình 3,5 ngày/tuần, hoạt động chương trình khác 1,5 ngày/tuần. 64,8% TYT xã có 2 cán bộ thường trực ngoài giờ. 100% xã có danh mục thuốc thiết yếu, 60,2 % có quầy thuốc kinh doanh, 64,9% có quầy thuốc cấp cho đối tượng khám BHYT. Số loại thuốc trung bình là 39 loại được cung cấp và thanh toán hàng quí tại BVĐK huyện
      Quản lý TTB TYT xã có 69,3 loại TTB chiếm 39,4% qui định TTB tuyến xã, cao nhất nhóm TTB sản khoa chiếm 58,8%, nhóm TTB thông thường chiếm 47,8%. Công suất sử dụng TTB trung bình 60,5%, trong đó công suất sử dụng TTB nhóm nội nhi thông thường chiếm 90%, không và ít sử dụng là nhóm TTB chuyên khoa 68,5%, số TYT xã không sử dụng TTB nhóm không chuyên khoa 61,5%, số không sử dụng TTB nhóm xét nghiệm 61,5%, số không sử dụng túi y tế thôn bản 53,9%, số không sử dụng túi đỡ đẻ sạch 50,8%
      Quản lý ngân sách: Kinh phí chi thường xuyên trung bình 1 năm/ TYT xã 15.000.000đ, có 44,4% TYT xã có thu dịch vụ KCB, 82,9% có thanh toán khám chữa bệnh BHYT( thanh toán thủ thuật 44,7%.
 
 Đánh giá chung.
            - TYT xã được người dân tin cậy chọn làm nơi đến KCB ban đầu, đặc biệt xã vùng cao, vùng sâu, vùng xa và có vai trò quan trọng cung cấp các dịch vụ y tế cho nhân dân.
- Mỗi người dân một năm được khám trung bình 0,89 lần, cao hơn tiêu chuẩn quy định cho một xã chuẩn Quốc gia về y tế
- TYT xã thực hiện cơ bản về phân tuyến KCB là cấp cứu và KCB các bệnh thông thường, khám thai, đỡ đẻ, khám bằng phương pháp YHCT và quản lý một số bệnh mạn tính, tiến tới quản lý sức khỏe toàn dân;
- Hoạt đông quản lý thai sản khá tốt : (99,2% TYT xã quản lý thai sản), 83,2% sản phụ được khám thai 3 lần trở lên/thai kỳ, 79,1% TYT xã thực hiện đỡ đẻ tại TYT, 100% thực hiện tốt 6 nhóm kỹ thuật y tế qui định của tuyến xã, trung bình thực hiện 8 nhóm kỹ thuật, 90% thực hiện tốt kỹ thuật khám và chữa bệnh thông thường (trong đó 74,6% thực hiện tốt kỹ thuật nội nhi). Công xuất sử dụng trang thiết bị y tế trung bình đạt 60,1% cho các dịch vụ khám chữa bệnh
           - Đối tượng KCB tại TYT xã chủ yếu là người có thẻ BHYT, đối tượng thuộc diện chính sách như người nghèo, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi. Tỷ lệ theo điều tra là 84,6.%. Điều này góp phần vào công cuộc xóa đói giảm nghèo, định hướng công bằng và hiệu quả trong CSSK ban đầu, phù hợp với chủ trương BHYT toàn dân vào năm 2014.
            -Chủ trương thực hiện chuẩn Quốc gia về y tế xã là động lực đã phát huy hiệu quả tích cực trong việc nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ y tế nói chung và việc KCB nói riêng của TYT xã. Chuẩn y tế xã và động cơ đạt chuẩn quốc gia về y tế xã là những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định đầu tư toàn diện đối với TYT xã:
            - Về nhân lực mỗi TYT xã trung bình có 6 càn bộ, trong đó 79,1% có BS. Chức danh chuyên môn chủ chốt là BS hoặc y sĩ đa khoa, nữ hộ sinh trung học hoặc y sĩ sản nhi ; Điều dưỡng hoặc y tá đạt trên 80%.
            - Về cơ sở hạ tầng và TTB được đầu tư khá lớn từ ngân sách nhà nước. Nhà trạm kiên cố chiếm trên 60%, đặc biệt là các TYT xã thuộc tỉnh Hà Giang được xây mới hai tầng, có đủ 10 phòng chuyên môn, đồng thời xây nhà điều trị nội trú cho người bệnh và nhà công vụ cho cán bộ. TTB chuyên môn trung bình là 69.6 loại cho một TYT xã, đặc biệt là TTB phục vụ cho cấp cứu, KCB thông thường đạt trên 44%, TTB phục vụ cho công tác sản khoa và chăm sóc sơ sinh đạt 34%, sốTYT xã có sử dụng nguồn điện quốc gia là 100%
            - Về thuốc, có tới 60,2% TYT xã có quầy thuốc bán phục vụ cho người bệnh và 64.9% có quầy thuốc cấp cho các đối tượng BHYT, diện chính sách và trẻ em dưới 6 tuổi, một quầy trung bình có 39 loại thuốc
           - Về lương, CBYT xã và thôn được hưởng lương và phụ cấp theo một khung cơ bản như viên chức từ NSNN giúp cho việc thu hút nhân lực y tế cơ sở đủ số lượng và ổn định. Đồng thời có chính sách quy định ngân sách chi thường xuyên cho TYT xã không dưới 10 triệu đồng/ năm từ nguồn kinh phí sự nghiệp y tế địa phương. Có thể nói chủ trương chuẩn Quốc gia về y tế xã là chủ trương đúng đắn được các địa phương hưởng ứng, tạo những bước đột phá nâng chất lượng hoạt động của TYT xã.
           - Quyết định cho thu dịch vụ y tế và việc chi trả dịch vụ y tế từ quỹ BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc nâng cao số lượng và chất lượng dịch vụ KCB cho nhân dân ngay tại tuyến cơ sở, góp phần thiết lập tuyến kỹ thuật, giải quyết tình trạng quá tải cho các BV tuyến trên.
 
 Những hạn chế :
           - Cung cấp dịch vụ KCB bằng phương pháp YHCT đạt tỷ lệ thấp (16.95% so với tổng số lượt người đến khám tại trạm).
           - Có một tỷ lệ khá lớn sản phụ đẻ tại nhà là 14,6.%, số TYT xã không thực hiện đỡ đẻ tại trạm là 20,9%. Thực hiện kỹ thuật cấp cứu 53,6% yếu, kỹ thuật xét nghiệm 87,8% rất yếu, không làm kỹ thuật định tính protein/nước tiểu, không thực hiện kỹ thuật vi sinh 96,8% 
           - Định mức và cơ chế tuyển dụng cán bộ y tế xã như hiện nay còn nhiều bất cập, chưa có hướng dẫn cụ thể về các chức danh chuyên môn theo từng nhóm ở TYT xã, cơ cấu chuyên môn thiếu thống nhất tại các địa phương, chưa kích thích được năng suất lao động của những trạm làm tốt. chưa có cơ chế tự chủ “ tương đối” về nhân sự cho hoạt động KCB 
           - Cơ chế cung cấp và quản lý thuốc tại TYT xã như hiện nay, nhất là thuốc BHYT đưa đến tình trạng thiếu về số lượng và chủng loại. Biên chế cán bộ dược chỉ đạt 39.2% như hiện nay đưa đến việc quản lý thuốc tại TYT xã thiếu tập trung
           - Cơ chế cung cấp và thanh quyết toán các dịch vụ KCB,BHYT như hiện nay là bất cập và rườm rà
           - Hoạt đông hiện nay của TYT xã đang trong tình trạng thiếu chủ động về chỉ tiêu kế hoạch, nhân sự, trang thiết bị, cung ứng thuốc và ngân sách. Điều này đặt ra vấn đề cần tháo gỡ, có cơ chế chính sách tăng cường quyền chủ động của TYT xã nhằm nâng cao năng lực hoạt động cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh tại cơ sở.
 
Mt s kiến nghị :
            - Đổi mới cơ chế quản lý trước tiên là đổi mới quản lý hành chính thông tư 03/2008/TTLT- BYT-BNV ngày 25/4/2008 quy định TYT, phương ,thi trấn là đơn vị kỹ thuật chuyên môn thuộc Trung tâm y tế huyện, nghĩa là TYT do TTYT huyện quản lý trực tiếp. Qui định này cần được tổng kết, đánh giá theo kết luận số 43- KL/TW Của Bộ Chính trị và ý kiến chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Công văn số 2452/CPCP-TCCV đẻ có sự thống nhất trong cả nước về cơ chế quản lý đối với trạm y tế xã.   
            - Kết quả nghiên cứu này cho thấy, ở những trạm y tế có bác sĩ, số người đến khám chữa bệnh cao hơn trạm y tế không có bác sĩ và trạm y tế có bác sĩ có tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật về KCB cao hơn trạm y tế không có bác sĩ. Vì vậy, để nâng cao chất lượng KCB tại trạm y tế xã cần thiết phải có bác sĩ công tác tại trạm y tế.
          -  Một trong những giải pháp để tăng cường bác sĩ về công tác tại trạm y tế xã là thực hiện Đề án 1816 ở tuyến tỉnh, các tỉnh cần chủ động luân phiên bác sĩ từ tỉnh về huyện, từ huyện về xã. Để thực hiện tốt điều này, cần thiết phải thực hiện quản lý theo nghành, tức là trạm y tế xã do TTYT huyện quản lý .
         - Trạm y tế xã thu dịch vụ y tế của những người có thẻ BHYT qua quĩ BHYT, những đối tượng không có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh ở trạm y tế, trạm y tế không thu tiền của họ mà số tiền này trạm y tế được thanh toán từ ngân sách nhà nước. Ở các bệnh viên tuyến huyện vùng khó khăn, ngân sách nhà nước cũng chi trả cho các đối tượng không có BHYT đến khám chữa bệnh
         - Đổi mới trong đầu tư ngân sách, thống nhất đầu tư ngân sách từ NSNN là chính , đồng thời có sự hỗ trợ của địa phương về các mặt cơ sở hạ tầng, trang thiết bị.
         - Đổi mới về cơ chế quản lý nhân sự, có cơ chế mở về nhân sự “tương đối” cho TYT xã khắc phục tình trạng cán bộ thiếu nhân lực thiếu trình độ chuyên môn đồng thời tăng cường vai trò tự chủ của TYT xã.
         - Đổi mới cơ chế cung ứng và sử dụng hợp lý an toàn thuốc tại TYT xã theo hướng có dược sĩ trung học trực tiếp quản lý thuốc, cần có một đại lý thuốc tại TYT xã, trên cơ sở kết quả đấu thầu thuốc của BVĐK huyện để TYT xã trực tiếp thanh quyết toán với BHYT huyện.
         - Đổi mới về quy mô và cơ chế hoạt động khám chữa bệnh của TYT xã theo hướng như một phòng khám “tư nhân” nhằm phát huy tính năng động trong hoạt động cung cấp dịch vụ KCB theo hướng y tế gia đình. Sẵn sàng cung cấp dịch vụ KCB tại TYT và tại gia đình. TYT xã có quy mô theo hướng từ 3 đến 5 giường nội trú phụ thuộc vào dân số và năng lực KCB của TYT
         - TYT xã đổi mới về phong cách làm việc chuyên nghiệp như một phòng khám tư nhân từ việc bố trí các phòng làm việc theo hướng thuận lợi cho người đến KCB, đến việc học tập nâng cao trình độ chuyên môn và tác phong làm việc của cán bộ y tế
         - Ban hành hướng dẫn nội dung cung ứng dịch vụ KCB tại TYT xã.   Đây là một trong những nội dung cần sớm được thực hiện với những quy định và hướng dẫn rõ ràng về danh mục dịch vụ, danh mục thuốc, giá dịch vụ, kỹ thuật thực hiện tại tuyến xã. Nội dung này góp phần khuyến khích TYT xã ‘tự chủ” hơn trong tổ chức hoạt động cung ứng dịch vụ KCB.
         - Ban hành quy định chuẩn quốc gia y tế xã giai đoạn sau năm 2010 theo hướng nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ y tế của trạm (i) người dân được khám trung bình trong năm trên 0.8, (ii) dịch vụ đỡ đẻ tại trạm trên 50% tổng số sản phụ đẻ trong năm, (iii) quản lý sức khỏe hộ gia đình ít nhất 90%
        - Có chính sách đầu tư đào tạo nhân viên y tế thôn bản ë những xã đặc biệt khó khăn và cung cấp đầy đủ gói đỡ đẻ sạch cho y tế thôn bản ở những xã đặc biệt khó khăn vùng sâu vùng xa từ NSNN nhằm giảm nguy cơ tai biến sản khoa và tử vong sơ sinh.